El programa de Medicaid en Puerto Rico está una vez más al borde de un precipicio de financiamiento federal. La asignación federal actual ronda los $4,000 millones y forma parte de un acuerdo de 5 años que vence el 30 de septiembre de 2027.
En ausencia de acción legislativa por parte del Congreso de los Estados Unidos, la asignación anual revertiría a sus niveles base, lo que representaría una reducción de cerca de un 90% en las aportaciones federales, o menos de $500 millones para el programa en el año fiscal federal 2028. El porcentaje federal de asistencia médica (FMAP, por sus siglas en inglés), a su vez, también se revertiría del 76% al 55%. Las figuras 1 y 2 muestran los posibles niveles de financiamiento federal a partir del año fiscal federal 2028 de no haber acción legislativa en contraste con años anteriores y otras jurisdicciones.
Figura 1. FMAP estatutarios, años fiscales federales
Figura 2. Tope anual de Medicaid para Puerto Rico, años fiscales federales 2019-2028, $ millones
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa federal destinado a proveer cuidado médico a ciertas poblaciones necesitadas. En Puerto Rico, los fondos de este programa financian el Plan Vital, el cual provee cubierta médica a una gran parte de la población (cerca del 40%), y tiene un impacto directo tanto en la calidad y disponibilidad de los servicios de salud para los beneficiarios, así como en la economía de Puerto Rico.
¿Qué pasa con Medicaid en Puerto Rico?
Medicaid funciona diferente en Puerto Rico y en los estados. Para los estados, el gobierno federal contribuye al gasto del programa mediante un pareo de fondos federales y estatales. El nivel de aportación federal alcanza un porcentaje basado en el ingreso per cápita de cada estado, pero no limita la cantidad total de fondos asignados. Este porcentaje se conoce como el FMAP.
El programa en Puerto Rico tiene dos características diferentes: 1) el porcentaje de pareo federal es fijo y no se ajusta de acuerdo al ingreso per cápita y 2) el Congreso de Estados Unidos determina la cantidad total de fondos asignados a Puerto Rico de antemano mediante un tope anual. Esto resulta en que el nivel de aportación federal sea más bajo que el que corresponde mediante el porcentaje de pareo y mucho más bajo que el de los estados. Otros elementos del programa hacen que la versión de Medicaid en Puerto Rico sea limitada: se usa una línea de pobreza diferente a los estados, el Gobierno de Puerto Rico no puede proveer todos los servicios requeridos por Medicaid, y el gasto en el programa aumenta a un ritmo mayor en la Isla comparado con el ajuste al tope anual.
¿Cómo ha funcionado en el pasado?
La incertidumbre sobre la cantidad de fondos federales asignados al programa Medicaid en Puerto Rico ha sido una constante. Históricamente, los fondos no han sido suficientes para cubrir la necesidad en Puerto Rico. Aunque en años recientes la Isla ha recibido una aportación federal mucho mayor, esta ha sido limitada a períodos de tiempo cortos sin garantías de que el nivel de aportación federal se mantenga al mismo nivel en años futuros, impidiendo que el Gobierno de Puerto Rico pueda diseñar un programa de Medicaid sostenible que atienda las necesidades de la población.
¿Qué está pasando ahora?
Nuevamente, el financiamiento federal para Medicaid en Puerto Rico tiene un futuro incierto. La cantidad de fondos federales en la actualidad es mucho mayor de lo que Puerto Rico ha recibido anteriormente, pero tiene fecha de vencimiento. A partir del año fiscal federal 2028, la cantidad asignada a la Isla pudiese caer en un 90%, poniendo en riesgo el programa Medicaid en Puerto Rico, las finanzas locales y el acceso a cuidado médico de un alto porcentaje de la población.
¿Cómo lo sabemos?
Hicimos un análisis de sensibilidad para evaluar el posible impacto de un cambio en las aportaciones federales a Medicaid. Un análisis de sensibilidad nos permite entender cuán sensible es una variable a los efectos de otra variable sobre la cual no tenemos control. Usamos este análisis para entender el posible efecto en el presupuesto de Puerto Rico de un cambio en el nivel de financiamiento federal, asumiendo que el nivel de gasto en Medicaid en la Isla se mantiene al alza en un nivel similar a años anteriores.
El análisis modela tres escenarios principales:
- Escenario 1: Precipicio fiscal con un FMAP de 55% y tope anual calculado a base del nivel del año fiscal federal 2019.
- Escenario 2: Extensión de los niveles de financiamiento actuales con un FMAP de 76% y tope anual calculado a base del nivel del año fiscal federal 2027.
- Escenario 3: Aumento similar a lo solicitado por el Gobierno de Puerto Rico al Congreso de Estados Unidos, con un FMAP al máximo estatutario de 83% y asignación de $4,415 millones para el año fiscal federal 2028
¿Qué encontramos?
Nuestros resultados confirman que si el Congreso no adopta legislación que mantenga o expanda el nivel del financiamiento federal de Medicaid, sostener la cobertura actual tendría un impacto fiscal para Puerto Rico de unos $4,849 millones (Escenario 1). Esta cifra equivale al 35.4% del Fondo General para el año fiscal 2028 y contrasta dramáticamente con el estimado para el año fiscal actual de 11.7% del Fondo General. La figura 3 recoge los resultados de este análisis para todos los escenarios.
Figura 3. Estimados de la aportación federal y local por escenario, año fiscal federal 2028, $ millones
Mientras, una continuación del nivel de financiamiento actual, ajustado por inflación, resultaría en un aumento moderado en el impacto fiscal en la Isla, alcanzando $1,396 millones o un 10.2% del Fondo General para el año fiscal 2028 (Escenario 2). Por último, un escenario donde la aportación federal representa el 83% del gasto estimado en Medicaid, manteniendo el nivel de cobertura y los servicios ofrecidos en la actualidad, resulta en un impacto equivalente a un 6.6% del Fondo General para el año fiscal 2028 (Escenario 3).
Además, identificamos los siguientes hallazgos:
- Medicaid es el sostén del sistema de salud de Puerto Rico.
- Las limitaciones en el financiamiento han resultado en que el programa Medicaid en Puerto Rico esté incompleto relativo a los estados.
- El financiamiento de Medicaid en Puerto Rico está sujeto a disparidades significativas en comparación con los estados.
- El financiamiento ha dependido de extensiones temporeras en vez de una solución permanente, y ese patrón está a punto de repetirse.
- Ausente una solución permanente en paridad con los estados, la brecha de financiamiento seguirá creciendo sin importar cuánto se extienda el nivel actual.
- Sin acción legislativa federal, el Gobierno de Puerto Rico tendría que asumir hasta $4,849 millones en fondos locales.
- Una reducción en el financiamiento pondría en riesgo la cobertura médica de entre 700,000 a 1 millón de puertorriqueños, según reportes.
¿Qué puede implicar esto?
Una reducción en las aportaciones federales a Medicaid de una magnitud según anticipada si el Congreso de Estados Unidos no toma acción legislativa, tendría repercusiones catastróficas para Puerto Rico que impactarían a toda la población, particularmente a la más vulnerable que depende del programa para su cuidado médico. Ante un precipicio fiscal en Medicaid, el Gobierno de Puerto Rico tendría muy pocas opciones: reducir o eliminar gastos en otras áreas programáticas, como Educación, o ajustar la cobertura de Medicaid, incluyendo la eliminación de servicios. Cualquier decisión sería perjudicial para el pueblo puertorriqueño y tendría consecuencias fiscales drásticas a corto y largo plazo.
¿Cómo se resolvería?
Cualquier solución a este posible precipicio fiscal que no sea permanente y atada a las realidades médicas y fiscales de Puerto Rico pone en riesgo la efectividad del programa, la estabilidad fiscal de la Isla, y, aún más importante, la salud de los beneficiarios. Nuestras recomendaciones de política pública para el Congreso de Estados Unidos y el Gobierno de Puerto Rico van dirigidas a atender esta situación:
Al Congreso de los Estados Unidos
- Eliminar el tope anual y fijar el FMAP de Puerto Rico con la fórmula aplicable a los estados (83% sin tope).
- De aprobarse una extensión temporal en su lugar, que incluya: un mínimo de cinco años, un tope indexado al gasto real de Medicaid en Puerto Rico, corrección del año base, y financiamiento para nuevas condiciones impuestas al programa.
Al Gobierno de Puerto Rico, ASES y el Departamento de Salud
- Adoptar y publicar un plan de contingencia ante una posible reducción del financiamiento federal, incluyendo el efecto en los municipios.
- Publicar de forma recurrente y centralizada la información financiera del programa, junto a indicadores de cobertura y calidad.
- Estimar y publicar el costo de la paridad en financiamiento con los criterios de elegibilidad y cobertura de los estados.
Lee nuestro informe “El costo de la incertidumbre: Medicaid en Puerto Rico y las brechas en financiamiento federal” para más detalles.